www.regkrc.ru (861) 255-34-03	ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОШИБОЧНОСТИ ПРЕДСТАВЛЕННОГО РАСПОРЯЖЕНИЯ О СОВЕРШЕНИИ ОПЕРАЦИИ

Вх. №	Вх. №	Т-А
Дата	Дата	Дата
Принял	Принял	Исполнил

Прошу в соответствии с п. 5 ст. 8.5 Федерального закона от 22.04.1996 N 39-ФЗ "О рынке ценных бумаг" обратиться к номинальному держателю с предложением о возврате ценных бумаг, зачисленных на счет номинального держателя на основании следующего распоряжения о совершении операции, предоставленного в АО ВТБ Регистратор _________________:

(указать дату)

ЭМИТЕНТ: ________________________________________________________________________________________________

(полное наименование эмитента)

1. Сведения о лице, подавшем распоряжение, со счета которого было произведено списание ценных бумаг	Номер (Код) лицевого счета
владелец	номинальный держатель	доверительный управляющий	депозитный счет	казначейский счет эмитента	эмиссионный счет эмитента
инвестиционного товарищества	иной
Ф.И.О. / Полное наименование
Наименование документа удостоверяющего личность	Код подразделения (при наличии)
Серия, номер (ОГРН)	Дата выдачи (присвоения)
Наименование органа, осуществившего выдачу/регистрацию документа
2. Номинальный держатель, на счет которого было произведено зачисление ценных бумаг	Номер (Код) лицевого счета
Полное наименование:
Наименование документа удостоверяющего личность
ОГРН	Дата присвоения
Наименование органа, осуществившего выдачу/регистрацию документа

3. Сведения о ценных бумагах, в отношении которых совершена операция:

Вид	категория (тип)	регистрационный номер выпуска ценных бумаг (индивидуальный код дополнительного выпуска при наличии)
(акции/облигации)	(обыкновенные/ привилегированные)
не обременены обязательствами	обременены обязательствами (вид обременения, основание обременения):
Количество ____________________(_____________________________________________________________________) шт.
(прописью)
Цена сделки ____________________(_____________________________________________________________________) руб.
(прописью)
Основания передачи ценных бумаг:
(наименование и реквизиты договоров и/или других документов)
4. Сведения об ошибочных данных:

Подпись лица, подавшего Распоряжение, со счета которого было произведено списание ценных бумаг (Уполномоченного представителя) ____________ «_____» __________ 20___г. (номер и дата доверенности) ________________/___________________ / (подпись М.П. Ф.И.О.)	Подпись __________________________________________________________ Ф.И.О. совершена в присутствии работника АО «КРЦ» (Ф.И.О., подпись работника АО «КРЦ») Распоряжение предоставлено (ФИО, подпись): ___________________________